2025 건강보험 본인부담금 상한제 개편! 달라지는 환급 기준·한도 총정리

 

 

 

 

2025 건강보험 본인부담금 상한제 개편! 환급 기준·한도 총정리

최종 업데이트: 2025년 5월 13일

📌 본인부담금 상한제란?

본인부담금 상한제는 국민건강보험 가입자가 연간 의료비로 지불한 금액이 일정 기준을 넘을 경우, 초과한 금액을 국가에서 환급해주는 제도입니다.
의료비로 인해 과도한 경제적 부담이 생기지 않도록 마련된 건강보장성 강화 정책입니다.

🔄 2025년 7월부터 어떻게 달라지나요?

정부는 2025년 7월부터 본인부담금 상한제의 환급 기준과 상한액을 전면 개편합니다.
고소득층 상한액은 인상하고, 중·저소득층은 그대로 유지 또는 감액하여 형평성과 지속 가능성을 높였습니다.

• ✔ 상한액 구간: 기존 7단계 → 9단계로 세분화
• ✔ 고소득자 상한액: 연간 약 600만 원 → 최대 800만 원으로 상향
• ✔ 저소득층 상한액: 81만 원~150만 원 수준 유지
• ✔ 환급 방식: 사전 감면 중심으로 개편, 환급 대기 기간 단축

📊 2025년 본인부담금 상한액 구간표

소득 분위	2024년	2025년 개편안
1분위 (최저소득층)	81만 원	81만 원 (동일)
2~3분위	150만 원	150만 원 (동일)
4~5분위	250만 원	260만 원
6~7분위	350만 원	370만 원
8분위 이상	580만 원	800만 원

🩺 어떤 의료비가 포함되나요?

다음은 본인부담금 상한제에 포함되는 항목입니다.

• ✔ 건강보험이 적용되는 입원/외래 진료비
• ✔ 약국 조제비, 수술비 등 본인부담금
• ✔ 간병비, 상급병실료, 비급여 항목은 제외

📥 환급 절차는 어떻게?

1. ① 연간 진료 후 총 본인부담금 집계
2. ② 상한액 초과 시, 초과분 자동 계산
3. ③ 건강보험공단에서 환급 안내 우편 발송
4. ④ 온라인 신청 또는 자동 계좌 환급 처리

※ 사전 감면제 도입으로 일부 병원에서는 진료비 청구 시점에 상한 적용됨

📌 실제 수혜 예시

김OO (소득 3분위, 입원·수술비 600만 원 지출)
→ 상한액 150만 원 → 초과 450만 원 환급

박OO (고소득층, 암 치료로 850만 원 지출)
→ 상한액 800만 원 적용 → 초과분 50만 원만 환급

✅ 결론: 의료비 걱정, 제도가 함께 줄여줍니다

✔️ 본인부담금 초과 시 국가가 자동 환급
✔️ 2025년 7월부터 소득 구간별 상한액 재조정
✔️ 환급 대기 시간 줄고 사전감면 확대

병원비가 걱정되셨다면 꼭 확인해야 할 정책입니다!